สำนักงานสาธารณสุข จังหวัดขอนแก่น

Public Health Office Khonkaen

แบบแสดงความจำนงเข้ารับการรักษา

สำหรับผู้ป่วยยืนยันโควิด-19 ที่ได้รับการวินิจฉัยนอกพื้นที่จังหวัดขอนแก่น และยังไม่ได้เข้ารับการรักษา

เงื่อนไขสำหรับการขอรับบริการ

  1. มีภูมิลำเนาอยู่ในจังหวัดขอนแก่น สามารถเข้าพักรอหากต้องรอเตียงบริการ
  2. มีเอกสารแสดงผลการตรวจยืนยันการติดเชื้อโควิด-19
  3. ไม่มีอาการรุนแรง เช่น ไข้สูงหนาวสั่น หายใจหอบ เหนื่อยเพลียมาก ซึม
  4. ไม่มีเตียงรับรักษา ในพื้นที่จังหวัดต้นทาง

หมายเหตุ

  1. ท่านต้องไม่เดินทางโดยระบบขนส่งสาธารณะ เช่น รถทัวร์ รถไฟ เครื่องบิน โดยเด็ดขาด
  2. การเดินทางจากจังหวัดต้นทาง ต้องได้รับการประสานว่า ได้คิวเตียงรับรักษาท่านแล้วจากโรงพยาบาลภูมิลำเนา
  3. การเดินทางมาจังหวัดภูมิลำเนา
    • รถส่วนตัว ไม่ควรมีผู้ร่วมเดินทางเป็นผู้ที่ไม่มีผลตรวจยืนยันโควิด-19
    • ต้องการความช่วยเหลือในการเดินทาง ขอให้รอการนัดหมายขึ้นรถ หลังยืนยันคิวเตียงรับรักษาจากโรงพยาบาลภูมิลำเนา

แบบฟอร์มกรณีผู้ป่วยต้องการขอกลับภูมิลำเนา

กรุณากรอกชื่อ-นามสกุล(ภาษาไทย)
ไม่ต้องเว้นวรรค ไม่ต้องใส่เครื่องหมาย "-"
กรุณากรอกเลขบัตรประจำตัวประชาชน
กรุณาเลือกเพศ
กรุณากรอกอายุ
กรุณากรอกน้ำหนัก (กิโลกรัม)
กรุณาเลือกการตั้งครรภ์
กรุณากรอกอายุครรภ์(สัปดาห์)
กรุณาระบุอาการหรือโรคประจำตัว (ผู้ป่วย)
กรุณากรอกชื่อหน่วยงานที่ตรวจให้
กรุณาระบุวันที่ผลตรวจยืนยันโควิด-19
กรุณาเลือกชนิดการตรวจ
กรุณาระบุอาการแสดงปัจจุบัน
กรุณาเลือกจังหวัดที่อยู่ (ต้นทาง)
กรุณากรอกบ้านเลขที่ (ตามภูมิลำเนา)
กรุณากรอกหมู่ (ตามภูมิลำเนา)
กรุณากรอกตำบล (ตามภูมิลำเนา)
กรุณาเลือกอำเภอ (ตามภูมิลำเนา)
กรุณากรอกอำเภอ (ตามภูมิลำเนา)
กรุณาระบุแผนการเดินทาง
ไม่นับรวมผู้ป่วย ถ้ามาคนเดียวไม่ต้องกรอก
กรุณากรอกจำนวนผู้ร่วมเดินทาง
กรุณากรอกเบอร์โทรศัพท์ (ผู้ป่วย)
กรุณากรอกชื่อญาติ/ผู้ใกล้ชิดที่ติดต่อให้ข้อมูล
กรุณากรอกเบอร์โทรศัพท์ติดต่อญาติ/เมื่อมีเหตุฉุกเฉิน
กรุณากรอกหมายเหตุ